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対応診断書一覧(220様式)

  • 病院所定診断書
  • 出生証明書、死亡診断書(死体検案書)
  • 自賠責診断書
  • 生保・共済・損保診断書
  • 傷病手当金
  • 介護主治医意見書
  • 小児慢性特定疾患
  • 臨床調査個人票
  • 身体障害者診断書・意見書
  • 障害者自立支援 医師意見書
  • 医療要否意見書

病院所定診断書 ※弊社標準様式での対応となります。

  • 診断書
  • 証明書
  • 警察用診断書
  • 健康診断書
  • 装具用診断書
  • 死亡診断書(死体検案書) 〔自治体提出用A3サイズ様式の右側部分〕

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出生証明書、死亡診断書(死体検案書)、死産証書(死胎検案書)

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自賠責診断書

  • 診断書
  • 後遺障害診断書

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生保・共済・損保診断書

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傷病手当金

  • 『健康保険傷病手当金請求書』
    ※協会けんぽの様式に準拠
  • 船員保険『傷病手当金支給請求書』

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介護主治医意見書

※平成21年1月30日 厚生労働省老健局老人保健課通知『平成21年度以降の主治医意見書の様式について』の様式に準拠

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小児慢性特定疾患(13種)

  • 悪性新生物 
  • 慢性腎疾患 
  • 慢性呼吸器疾患 
  • 慢性心疾患 
  • 内分泌疾患 
  • 膠原病
  • 糖尿病 
  • 先天性代謝異常 
  • 血友病等血液疾患 
  • 神経・筋疾患 
  • 慢性消化器疾患
  • 成長ホルモン治療用[初回] 
  • 成長ホルモン治療用[継続]
    ※平成17年2月21日 厚生労働省雇用均等・児童家庭局長通知 雇児発第0221001号「新たな小児慢性特定疾患対策の確立について」の様式に準拠しております。

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臨床調査個人票(※特定疾患治療研究事業対象(公費負担)の国指定56疾患)

  • 1.ベーチェット病 
  • 2.多発性硬化症 
  • 3.重症筋無力症 
  • 4.全身性エリテマトーデス 
  • 5.スモン 
  • 6.再生不良性貧血 
  • 7.サルコイドーシス
  • 8.筋萎縮性側索硬化症(ALS) 
  • 9-1.強皮症 
  • 9-2. 皮膚筋炎及び多発性筋炎 
  • 10.特発性血小板減少性紫斑病 
  • 11-1.結節性動脈周囲炎(結節性多発動脈炎) 
  • 11-2.結節性動脈周囲炎(顕微鏡的多発血管炎) 
  • 12.潰瘍性大腸炎 
  • 13.大動脈炎症候群(高安動脈炎)
  • 14.ビュルガー病(バージャー病) 
  • 15.天疱瘡 
  • 16.脊髄小脳変性症 
  • 17.クローン病 
  • 18.難治性肝炎のうち劇症肝炎 
  • 19.悪性関節リウマチ
  • 20.パーキンソン病関連疾患 
  • 21.アミロイドーシス 
  • 22.後縦靱帯骨化症(OPLL) 
  • 23.ハンチントン病 
  • 24.モヤモヤ病 
  • 25.ウェゲナー肉芽腫症 
  • 26.特発性拡張型(うっ血型)心筋症 
  • 27.多系統萎縮症 
  • 28.表皮水疱症(接合部/栄養障害型) 
  • 29.膿疱性乾癬 
  • 30.広範脊柱管狭窄症
  • 31.原発性胆汁性肝硬変
  • 32.重症急性膵炎 
  • 33.特発性大腿骨頭壊死症 
  • 34.混合性結合組織病 
  • 35.原発性免疫不全症候群
  • 36.特発性間質性肺炎 
  • 37.網膜色素変性症 
  • 38.プリオン病
  • 39.原発性肺高血圧症 
  • 40-1.神経線維腫症(I型) 
  • 40-2.神経線維腫症(II型) 
  • 41.亜急性硬化性全脳炎(SSPE) 
  • 42.バッド・キアリ症候群病 
  • 43.特発性慢性肺血栓塞栓症(肺高血圧型) 
  • 44.ライソゾーム病 
  • 45.副腎白質ジストロフィー
  • 46.家族性高コレステロール血症(ホモ接合体) 
  • 47.脊髄性筋萎縮症 
  • 48.球脊髄性筋萎縮症 
  • 49.慢性炎症性脱髄性多発神経炎 
  • 50.肥大型心筋症 
  • 51.拘束型心筋症 
  • 52.ミトコンドリア病 
  • 53.リンパ脈管筋腫症(LAM) 
  • 54.重症多形滲出性紅斑(急性期) 
  • 55.黄色靱帯骨化症 
  • 56-1.プロラクチン分泌異常症 
  • 56-2.ゴナドトロピン分泌異常症 
  • 56-3.ADH分泌異常症 
  • 56-4.下垂体性TSH分泌異常症 
  • 56-5.クッシング病 
  • 56-6.先端巨大症 
  • 56-7.下垂体機能低下症 
    ※財団法人難病医学研究財団/難病情報センターで提示されている様式に準拠しております。

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身体障害者診断書・意見書(都道府県別様式)(15種)

  • 視覚障害用 
  • 聴覚障害用 
  • 平衡・音声・言語機能障害用 
  • そしゃく機能障害用 
  • 肢体不自由用 
  • 脳原性運動機能障害用 
  • 心臓機能障害18歳以上用
  • 心臓機能障害18歳未満用 
  • じん臓機能障害用 
  • 呼吸器機能障害用 
  • ぼうこう・直腸機能障害用 
  • 小腸機能障害用
  • 免疫機能障害13歳以上用 
  • 免疫機能障害13歳未満用
  • 肝臓機能障害用

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障害者自立支援法意見書

  • 障害程度区分認定のための医師意見書(2種)
    ※平成18年3月17日 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知 障発第0317005号『障害程度区分認定の実施について』別添2様式に準拠しております。
  • 更生医療意見書
  • 育成医療意見書
  • 精神通院医療意見書
    ※都道府県別の様式に順次対応中

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母子保健法に基づく養育医療の給付

  • 養育医療意見書
    ※都道府県別の様式に順次対応中

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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書

  • インターフェロン治療(新規)
  • インターフェロン治療(2回目)
  • 核酸アナログ製剤治療(新規)
  • 核酸アナログ製剤治療(更新)
    ※都道府県別の様式に順次対応中。
    自治体によって、様式数が異なる場合がございます。

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労働者災害補償保険『診断書』

  • 労働者災害補償保険『診断書』(じん肺用)
  • 労働者災害補償保険『診断書』(せき髄損傷用)
  • 労働者災害補償保険『診断書』(じん肺 せき髄損傷以外用)

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障害年金『診断書』

  • 障害年金:診断書(眼の障害用)
  • 障害年金:診断書(聴覚・鼻腔機能・平衝機能・そしゃく・嚥下機能・言語機能の障害用)
  • 障害年金:診断書(肢体の障害用)
  • 障害年金:診断書(精神の障害用)
  • 障害年金:診断書(呼吸器疾患の障害用)
  • 障害年金:診断書(循環器疾患の障害用)
  • 障害年金:診断書(腎疾患・肝疾患・糖尿病の障害用)
  • 障害年金:診断書(血液・造血器・その他の障害用)
  • 受診状況等証明書
  • 障害年金:年金受給権者現況届:診断書(眼の障害用)
  • 障害年金:年金受給権者現況届:診断書(肢体の障害用)
  • 障害年金:年金受給権者現況届:診断書(精神の障害用)
  • 障害年金:年金受給権者現況届:診断書(循環器・腎疾患・肝疾患・糖尿病の障害用)
  • 障害年金:障害状況確認届:診断書(肢体の障害用)
  • 障害年金:障害状況確認届:診断書(精神の障害用)
  • 障害年金:障害状況確認届:診断書(循環器・腎疾患・肝疾患・糖尿病の障害用)

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日本スポーツ振興センター 災害共済給付

※独立行政法人日本スポーツ振興センターのHPに掲載の様式に準拠しております。
  • 治療用装具生血明細書
  • 医療等の状況
  • 医療等の状況(入院分)
  • 医療等の状況(入院外分)
  • 障害診断書(障害見舞金支払請求用)
  • 脳損傷又はせき髄損傷による障害の状態に関する意見書
  • 非器質性精神障害の障害の状況に関する意見書
  • 障害報告書

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その他

※弊社標準様式での対応
  • 訪問看護指示書.在宅患者訪問点滴注射指示書
  • 特別訪問看護指示書.在宅患者訪問点滴注射指示書
  • おむつ使用証明書
  • 入院診療計画書
  • 退院療養計画書
  • 退院証明書

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上記のうち、公的な保障に関する診断書等は、地域によって扱いが異なります。このため、ご利用前に提出先(市町村担当部署や福祉事務所等)へのご確認が必要となります。

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